הנדון: עדכון תכנית שב"ן מכבי
לאחרונה הופצו פרסומים הנוגעים להודעת קופת החולים מכבי בהתייחס לשינויים בפרק התרופות לעמיתי הקופה במסגרת השב"ן.
בהקשר זה, מצאתי לנכון לחזור ולהזכיר מהותן של תכניות השב"ן, בשים לב לכללים שנקבעו במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
בין הכללים נקבע כי קופת החולים רשאית להעניק שירותי בריאות בפועל בלבד ולא פיצוי כספי לעמיתיה וכי על הקופה להתנהל באופן שהוצאותיה בכל שנה לא תעלנה על הכנסותיה (משכך, היא אינה רשאית לצבור רווחים)
למעשה, הכללים מבהירים כי תכנית השב"ן הינה הסדר של איזון משותף הדדי; ומכאן, הדינמיות שבשינויים לעמיתי תכניות השב"ן ביחס לתכניות הביטוח המסחריות המהוות חוזה ביטוחי.
היטיב לתאר זאת בית המשפט העליון (ביושבו כבג"ץ) בעתירה אותה הגישה הלשכה בעניין התיקון לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א-1981[1]: "הכללים החלים על תוכניות שב"ן מבדילים אותן מפוליסות ביטוח
פרטיות-מסחריות ואף הביאו למסקנה כי אין לראות בהן כ"חוזה ביטוח" כמשמעותו בסעיף 86 לפקודת הנזיקין".
נכון יהיה לעמוד על הבחנה זו מול לקוחותיכם.
בברכה,
סו"ב נחמה גולדוסר
יו"ר הוועדה לביטוח בריאות וסיעוד