Page 4 - lishka Dec 2024

‫בין רפואה למשפט‪:‬‬
‫נקודות המפתח בביטוח‬

‫מחלות קשות ‪-‬‬
‫מדריך מעשי לסוכן הביטוח‬

‫עו"ד דניאל שבח‪ ,‬יועץ לחברי הלשכה בתחום תביעות‬
‫ביטוח בריאות וסיעוד‬

‫ביטוח רק אם תתבטא‬ ‫ביטוח מחלות קשות הינו מוצר ביטוחי המעניק‬
‫באוטם שריר הלב‬ ‫פיצוי כספי חד‪-‬פעמי למבוטח עם גילוי או‬
‫העומד בקריטריונים ספציפיים‬ ‫אבחון של אחת המחלות המוגדרות בפוליסה‪.‬‬
‫של שינויים באק"ג‪ ,‬עליה ברמת האנזימים‬ ‫בניגוד לביטוח סיעודי המתמקד בתפקוד‬
‫בדם וכאבי חזה אופייניים‪ .‬באופן דומה‪ ,‬לא כל‬ ‫היומיומי‪ ,‬ביטוח זה מתמקד באירועים רפואיים‬
‫גידול ייחשב כסרטן המזכה בתגמולי‬
‫ביטוח‪ ,‬אלא רק גידול ממאיר העונה על‬ ‫ספציפיים ומוגדרים מראש‪.‬‬
‫הגדרות היסטולוגיות מדויקות המפורטות‬
‫הגדרת "מחלה קשה" לצורכי הביטוח נשענת‬
‫בפוליסה‪.‬‬ ‫על שלושה אדנים מרכזיים‪ :‬חומרת המחלה‪,‬‬
‫השלכותיה על חיי המבוטח‪ ,‬והגדרתה הרפואית‬
‫הדין החל על ביטוח מחלות קשות כולל את‬ ‫המדויקת‪ .‬מבחינה פורמלית‪ ,‬מחלה קשה‬
‫חוק חוזה הביטוח‪ ,‬התשמ"א‪ ,1981-‬והוראות‬ ‫מוגדרת ככזו שעומדת בקריטריונים מצטברים‪:‬‬
‫המפקח על הביטוח‪ .‬החוק מגדיר את המסגרת‬ ‫ראשית‪ ,‬היותה מחלה המסכנת חיים או בעלת‬
‫הכללית של חוזי ביטוח‪ ,‬בעוד שהוראות‬ ‫פוטנציאל לנכות משמעותית; שנית‪ ,‬היותה‬
‫המפקח מסדירות את התנאים הספציפיים‬ ‫מחלה הדורשת התערבות רפואית משמעותית‬
‫לביטוח מחלות קשות‪ .‬חוזר המפקח קובע‬ ‫או טיפול מתמשך; ושלישית‪ ,‬השפעתה על‬
‫רשימה סגורה של מחלות המכוסות בביטוח‪,‬‬ ‫כושר התפקוד של המבוטח‪ .‬חשוב להדגיש כי‬
‫הכוללת בין היתר את המחלות הבאות‪ :‬סרטן‪,‬‬ ‫לא כל מחלה חמורה נחשבת ל"מחלה קשה"‬
‫התקף לב‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬אי ספיקת כליות סופנית‪,‬‬
‫בהגדרות הפוליסה‪.‬‬
‫ניתוח מעקפי לב והשתלות איברים עיקריים‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬מחלת לב כלילית תיחשב כמקרה‬

‫‪4‬‬